[양식 1] 지원사업 신청서

접수번호
『2024년도 경상북도 생활경제권 중심 일자리 혁신 프로젝트 (자동차 부품 유지군 경량화 기술지원)』 지원사업 신청서
기 업 명	(한글)	대표자명
(영문)	설립일자
사업자 등록번호		대표번호	( ) -
법인등록번호
연구전담부서	유( ), 무( )	홈페이지
본 사 주 소
사업장주소
과 제 명	0000개발을 통한 0000제품화
매 출 액	최근결산년도 기준	백만원	종업원 수	최근 3개월간 평균인원(일용직 제외)	명
주요 사업품목	(주요제품명) 제품 및 서비스 명 (제품소개) 간략 소개
담 당 자	(성명)	(직위)	(전화)
(E-Mail)	(부서)	(휴대폰)
기업 애로분야	※ 해당하는 기업 애로 분야에 표시(√)하고, 기업 현황 및 기술·경영 애로사항(양식2)을 기재 바랍니다.
□	R&D/정보화	□	기술·경영지원	□	국내·외 마케팅	□	인사·조직
□	기타 ( )
당사는 기재 내용이 사실과 다름이 없음을 확인하고, 제반 지침을 준수하여 본 사업에 성실히 참여하고자 신청서를 제출합니다.
2024년 월 일
	기 업 명		(인)
	신청인(대표)		(서명 또는 인)
재단법인 경북하이브리드부품연구원 원장 귀하
제출서류	사업신청서	[양식 1] 지원사업 신청서
[양식 2] 기업 현황 및 기술경영 애로사항
[양식 3] 참여확약서
[양식 4] 개인정보 수집·이용·제공 동의서
[양식 5] 신청자격 적정성 확인
[양식 6] 2024년 경상북도 생활경제권 중심 일자리 혁신 프로젝트 채용약정서
첨부서류	사업자등록증 사본 1부 최근 3개년 재무제표 각 1부 4대 보험 가입자 명부 1부

[양식 2] 기업 현황 및 기술경영 애로사항

기업 현황 및 기술경영 애로사항

○ 기업 연혁

연월	주요 내용
0000.00	ㅇ주요 연혁 및 실적(계약체결, 포상, 인증 및 특허 취득 등) 등 기재해주세요.

○ 대표자 및 실무자 이력

대표자 이력	최종학력	학교	학과/전공	학위	비고
		00대학원	00전공	석사
	주요경력	기간	근무처	최종직위	담당업무
실무자 이력	최종학력	학교	학과/전공	학위	비고
		00대학원	00전공	석사
	주요경력	기간	근무처	최종직위	담당업무

○ 매출 및 직원현황

구분 (단위: 백만 원, 명)		최근 3개년 실적			향후 계획
		2021년	2022년	2023년	2024년 (현재 기준)	2025년	2026년
매출	국내
	국외*
직원 수

* 주요 수출품목(      ), 주요 수출국(       )

○ 사업 참여이력(주요 R&D, 비R&D 사업 참여이력 작성(최근 3개년))

연월	과제명	사업명
0000.00

○ 주요 생산제품(상품 및 서비스) 개요 ※필요시 항목별 별지 사용하여 작성

핵심 기술
제품용도 및 특성	상품 및 서비스 주요 내용
시장 상황	시장규모, 주요 수요처, 경쟁업체 현황 등
일자리 창출효과	고용 유지 및 고용창출 계획
기술 및 제품 정보 (사진/이미지 포함)	※ 제품(서비스)에 대한 사진 OR 이미지 제출 必 ※ 사진이 없을경우, 유사 제품(서비스) 사진 자료 첨부 가능	○ 자료설명
		○ 가격 - 제조가격 원 - 판매가격 원

지 원 계 획 서
과 제 명	0000개발을 통한 0000제품화(신규고용 1명 당 지원계획서 1건씩 작성)
사 업 비 (단위 : 천원, VAT별도)	신청 프로그램명	지원금	신규고용(명)
	(시제품/공정개선)		1

1. 지원 내용

가. 필요성

○

-

·

○

-

·

나. 개발 내용

○

-

·

2. 추진일정 및 사업비

가. 추진일정

순번	주요추진내용(예시)	추 진 일 정(월)
		2024년
		4	5	6	7	8	9	10	11	12
1	사업 협약
2	설계 및 도면 작성
3	시제품 제작
4	시제품 검수
5	제품 테스트
6	결과보고

나. 사업비 구성

※ 지원요청 분야에 따라 소요사업비 세부항목 변경 하여 작성 가능

※ 인건비 및 간접비 계상 불가

※ 자부담이 포함되지 않을 시 0원으로 표기

순번	내역(예시)	단가	수량	금액
				지원금	자부담	합계
1	설계비	4,350	1	4,350		4,350
2	소재비	2,600	1	2,600		2,600
3	가공 및 후처리 비용	500	1	500		500
4	도색 및 도장 비용	220	3	550	110	660
5	금형 제작비	2,000	1	2,000		2,000
6	모터 제작비	4,500	1	4,500		4,500
총합계				14,500	110	14,610

지 원 계 획 서
과 제 명	0000개발을 통한 0000제품화
사 업 비 (단위 : 천원, VAT별도)	신청 프로그램명	지원금	신규고용(명)
	(시제품/공정개선)		1

1. 지원 내용

가. 필요성

○

-

·

○

-

·

나. 개발 내용

○

-

·

2. 추진일정 및 사업비

가. 추진일정

순번	주요추진내용(예시)	추 진 일 정(월)
		2024년
		4	5	6	7	8	9	10	11	12
1	사업 협약
2	설계 및 도면 작성
3	시제품 제작
4	시제품 검수
5	제품 테스트
6	결과보고

나. 사업비 구성

※ 지원요청 분야에 따라 소요사업비 세부항목 변경 하여 작성 가능

※ 인건비 및 간접비 계상 불가

※ 자부담이 포함되지 않을 시 0원으로 표기

순번	내역(예시)	단가	수량	금액
				지원금	자부담	합계
1	설계비	4,350	1	4,350		4,350
2	소재비	2,600	1	2,600		2,600
3	가공 및 후처리 비용	500	1	500		500
4	도색 및 도장 비용	220	3	550	110	660
5	금형 제작비	2,000	1	2,000		2,000
6	모터 제작비	4,500	1	4,500		4,500
총합계				14,500	110	14,610

[양식 3] 참여확약서

참 여 확 약 서

당사는 (재)경북하이브리드부품연구원에서 추진하는 『2024년 경상북도 생활경제권 중심 일자리 혁신 프로젝트(자동차 부품 유지군 경량화 기술지원)』 사업을 신청함에 있어 아래 사항에 충실할 것을 확약합니다.

- 아   래 -

1. 사실에 입각한 자료만을 제출하며, 제출내용 중 허위사실로 밝혀질 경우 당 사업은 물론 향후 (재)경북하이브리드부품연구원에서 수행하는 여타의 사업에 대한 참여 제한 등의 조치에 대해 당사가 감수한다.

2. 본 사업의 심사 결과 어떠한 이의도 제기하지 않으며, 지원대상으로 선정될 시 관련 규정 및 운영요령 등 제반 사항을 준수하여 본 사업이 원활히 운영될 수 있도록 적극 참여한다.

3. 사업의 원활한 운영을 위하여 ((재)경북하이브리드부품연구원의 요청 및 기타 수반되는 자료요청 및 설문 조사 등에도 적극협조하며, 기한 내에 협조가 이루어지지 않을 경우 향후 (재)경북하이브리드부품연구원의 기업지원 사업신청에 대한 제한에 이의를 제기하지 않는다.

4. 본 사업과 동일한 사업으로 (재)경북하이브리드부품연구원이나 타 지원기관(정부 및 공공기관)에서 지원을 받은 사실이 없음을 확인한다.

2024년    월    일

신청기업 :

대 표 자 :                 (서명)

(재)경북하이브리드부품연구원장 귀하

[양식 4] 개인정보 수집・이용・제공 동의서

개인정보 수집‧이용‧제공 동의서

ㅇ 본 사업에 실제 투입되는 인원을 기재하여 주십시오

ㅇ 모든 참여 인력은 개인정보 수집 동의에 반드시 인 또는 서명하셔야 합니다.

소속기관	성명	직위	동의 여부	서명
			□ 동의 / □ 거부
			□ 동의 / □ 거부
			□ 동의 / □ 거부
			□ 동의 / □ 거부
본인은 (재)경북하이브리드부품연구원 (이하 ‘연구원’)의 『2024년 경상북도 생활경제권 중심 일자리 혁신 프로젝트(자동차 부품 유지군 경량화 기술지원)』 사업신청 및 선정평가와 관련하여, 아래와 같이 본인 개인정보의 수집･이용･제공에 동의합니다. 가. 수집･이용･제공 목적 ㅇ 연구원이 지원하는 지원사업 과제 제안과 선정평가 등을 위한 최소 정보의 수집과 이용 ㅇ 연구원이 지원한 지원사업 과제의 성과조사를 위한 최소 정보의 수집과 이용 ㅇ 연구원이 지원한 지원사업 과제의 정산을 위한 최소 정보의 수집과 이용(정산 시) * 보조금 관리에 관한 법률에 의한 보조사업실적보고와 보조금의 금액 확정을 위하여 고용노동부 및 경상북도청 등 관련 기관에 개인정보가 제공될 수 있음 나. 수집･이용･제공하는 개인정보의 항목 ㅇ 제안서상에 기재하는 이름, 주민등록번호, 전화번호, 핸드폰 번호, 전자우편, 주소, 사업자등록번호, 학력(학교, 전공, 학위 등), 경력(기간, 직위 등), 성과자료(4대 보험 가입증명서 등) 다. 개인정보의 보유 및 이용･제공 기간 ㅇ 본 동의서가 작성된 때로부터 과제사업 공고, 접수 기간, 선정평가, 접수정보 보유 기간까지(영구) ㅇ 본 동의서가 작성된 때로부터 관련 규칙에서 정한 정산서류 보유 기간까지 (5년) 라. 동의를 거부할 권리와 거부에 따른 불이익 ㅇ 상기 본인은 상기 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있음을 인지하고 있습니다. ㅇ 개인정보 제공 동의를 거부할 경우 접수 및 선정평가 대상에서 제외되는 등의 불이익을 받을 수 있습니다. 2024년 월 일 (재)경북하이브리드부품연구원장 귀하

[양식 5] 신청자격 적정성 확인서

신청자격 적정성 확인서

검토내용	해당	해당 무
□ 유사사업으로 동일기관 또는 타 기관으로부터의 수혜 여부 ▸ 신청기업은 유사한 성격의 지원사업(동일기관 또는 타기관)의 지원을 받고있는 경우
□ 참여 제한 여부 ▸ 신청기업, 신청기업의 대표자, 총괄책임자 등이 접수 마감일 현재 국가연구개발사업에 참여 제한 중 인지 여부
□ 채무불이행 및 부실위험 여부 ▸ 기업의 부도 ▸ 신청일 현재 국세, 지방세 등의 체납처분을 받은 경우 ▸ 최근 결산 기준 자본전액잠식 상태에 있는 경우 ▸ 파산, 회생절차, 개인회생절차 신청이 이루어진 경우 ▸ 외부감사 기업의 경우 최근년도 결산 감사 의견이 “의견거절 또는 부적정”

2024년       월        일

신청기업:                                                                                            대 표 자:                    (서명)

[양식 6] 경상북도 생활 경제권 중심 일자리 혁신 프로젝트 채용약정서

경상북도 생활 경제권 중심 일자리 혁신 프로젝트 채용약정서

□ 사 업 명 : 자동차 부품 유지군 경량화 기술지원

□ 지원기간 : (신청날짜로부터 ~ 2024년 12월 31일)

□ 지원금액 : 일금        원

본 사업장은 2024년 『자동차 부품 유지군 경량화 기술지원』의 수혜기업으로 선정되었으며, 추후 신규인력을 채용하지 못한 경우 사업비 미지급 등의 관련 사업규정을 준수할 것을 약정합니다.

사업장명		사업자 등록번호
채용 담당자
채용 예정인원		채용 시기

※ 신규채용인원의 경우 타 기관에서 진행하고 있는 고용노동부 지원사업과 중복 수혜가 불가능 합니다.

2024년     월      일

기 업 명 :

대 표 자 :               (인)